姓名

年齡

性別

男、女

電話

地址

郵編

患者癥狀及程度（根據患者實際情況，在相應的表格中打“√”）

癥狀

程度

癥狀

程度

癥狀

程度

輕

中

重

輕

中

重

輕

中

重

記憶力下降

四肢麻木

個性改變

智力減退

乏    力

對人淡漠

反應遲鈍

思維紊亂

不理智

動作遲緩

語音不清

煩燥易怒

步態不穩

語無論次

多    疑

頭    暈

寡言少動

焦    慮

眼    花

精神不振

失    眠

耳    鳴

流    涎

嗜    睡

聽力下降

嗆    咳

多    夢

定向失調

顫    抖

大小便失禁

消    瘦

抽    搐

偏    癱

其他癥狀

CT或MR

(核磁共振)

檢查診斷

曾診斷為

曾用藥

用藥

情況

服藥后癥狀改善程度

產品滿

意程度

補充說明

患者評估